瞒天过海的伪造处方，牵出千万级医保骗保大案，监管重拳落下，让行业再次警醒医保骗保黑产触目惊心。

近期，信用中国（黑龙江）官网披露的一份对黑龙江思派大药房有限公司（简称“黑龙江思派大药房”）的行政处罚引起了行业的高度关注。从处罚内容看，黑龙江思派大药房涉嫌伪造处方7869张，其中，3194张伪造处方涉及市医保结算，骗取医保基金1939.07万元。基于此，哈尔滨市医保局对该公司作出罚款9695.36万元的行政处罚，同时，吊销了其药品经营许可证。

7000多张伪造处方，近2000万元的骗保金额，近亿元的罚款，可见这一事件的恶劣性。

作为一个关乎十几亿中国人最基础的社会性保障，医保堪比困难时刻的救命钱，然而，近年来，医保领域的骗保案越来越多，医保也成为很多人围猎的“唐僧肉”，这令医保基金安全受到严重的威胁。

虽然国家也在严厉打击医保骗保，但医保骗保手段翻新不断，隐蔽性也越来越强。未来如何更好地打击医保骗保，保护医保资金池的安全？当下典型的医保骗保手法有哪些？商保如何参与共同打击医保骗保？

顶格处罚近亿元

上万张假处方揭开医保骗保真相

说到这起骗保案件，其实早在一年前就被发现蛛丝马迹。

2024年8月，国家医保局通过大数据监测系统发现异常，哈尔滨的一家药店有96名参保人购药金额异常巨大，其中一名参保人两年间购药支出竟超百万元，远超临床合理用量。从公开信息看，被购买的苏可欣（马来酸阿伐曲泊帕片）单价为7140元，主要用于择期手术前短期使用。按标准剂量计算，一盒足够完成术前准备，但该患者却持续服用两年，购买约160盒。

这样的异常引起了国家医保局的高度关注，随即，国家医保局派出专项飞行检查组前往调查。经过调查发现，包括黑龙江思派大药房在内的4家药店，都存在伪造处方骗取医保的行为。而且，这些销售高价“特药”的药店提供的几乎全是医院早已弃用的手写处方，且药店存有整本尚未撕开的伪造处方册，上面写满药品信息并加盖了不同医生的签章。但经有关医院查验后，这些处方册有明显造假痕迹。

哈尔滨宝丰大药房负责人承认，大量手写“特药”处方由医药代表提供；建柏家药店执业药师则透露处方是从网上购买后加工的。调查组调查显示，这样的手写假处方有上万张，涉及金额过亿元。

基于情节的严重性，2024年10月，公安机关对4家涉事药店全部刑事立案，冻结涉案医保基金6223万元，对51人采取强制措施，其中刑事拘留13人、取保候审15人、行政拘留3人。

今年5月份，哈尔滨市医疗保障局对黑龙江思派大药房开出两张罚单，一张是针对超量开药行为，处以违法金额1.6倍的罚款，143万元；另一张则针对伪造医疗文书行为。7月1日，哈尔滨市南岗区市场监督管理局也作出最终裁决，吊销黑龙江思派大药房药品经营许可证，并处骗保金额5倍的顶格罚款9695万元。

骗保花样翻新

医保基金监管挑战大

吊销药品经营许可证并处以近亿元的罚款，并非目的。

众所周知，医保基金作为亿万群众生命健康的“兜底保障”，其安全稳固直接关乎国计民生。但随着医疗保障网络持续织密、基金规模快速增长，医保领域的骗保犯罪也越来越多。有数据显示，2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。

数字的背后，不仅折射出医保骗保的严峻性，更是对医保基金监管的挑战，这一点与医保基金使用主体多、链条长、风险点多有很大关系。

再看医保骗保的手段，近年来也呈现出手段迭代升级的态势。从医疗机构看，有的会通过虚假住院，包括挂床住院，为无住院需求患者办住院手续，虚构治疗项目骗基金；有的编造虚假病历，伪造病情、症状等申报报销；还有过度医疗，如过度检查、过度治疗、增加医保支出等。还有一些医疗机构通过违规收费等将目录外或高费用项目串换成目录内项目报销。

零售药店方面，有的药店工作人员会以免费赠送、给回扣等诱导参保人员到店，通过串换药品、空刷医保卡等非法套取医保基金。

另外，有一些参保人员会将自己或家人、朋友的医保卡交给他人使用，还有不法分子专门收集医保卡，通过超量、重复开药倒卖，形成“收卡—购药—收药—卖药”的非法套利链条。

不仅如此，医保骗保也在呈现职业化倾向，团伙作业。职业骗保人串联起药店、社会办医经营者、医师、参保人、药品销售代表、药贩等，形成分工协作、长期稳定的骗保团伙，并利用互联网等进行医保骗保。

这样的背景下，如何筑牢医保基金的安全防线，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，对于监管来讲，压力不小。

飞行检查成常态

商保医保联手大有可为

7月24日，在国务院新闻办举行的“高质量完成‘十四五’规划”新闻发布会上，国家医疗保障局局长章轲表示，“十四五”期间，国家医保局积极维护基金安全，基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，持续强化药品追溯码监管，“卖药必扫码、买药请验码”已成常态。

国家医疗保障局副局长黄华波也介绍，国家医保局已采取一系列强有力的监管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。例如，“强监管”，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，今年1月至6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元，飞行检查也扩面提质，实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。

“筑防线”，构筑全流程、全领域、全链条的智能监管防线，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，提高监督检查的精度和力度等。

“建机制”，健全严密有力的基金监管长效制度机制，推进行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金，出台医保支付资格管理规范，落实“监管到人”，建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒的工作机制，凝聚监管合力。

当然，在加强医保基金监管过程中，第三方力量的引入也十分重要。

2020年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确提出要积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也指出，要改革完善医保基金监管体制，积极引入第三方监管力量。

而商业保险公司，其网点众多，且拥有强大精算能力和成熟医疗背景理赔查勘团队，这无疑成为医保基金监管第三方力量的选择。在打击医保骗保中，商业保险可以配合医保局，助力医保骗保违法犯罪系统治理、源头治理，健全完善防范医保骗保违法犯罪长效机制。未来，数据共享将是核心和关键。

医保基金，绝非“唐僧肉”， 无论是个人投机取巧，还是机构内外勾结，终将面临法律严惩。而筑牢法治屏障、强化全民监督，医保基金才能安全，才能让医保的每一分钱真正用在刀刃上。